Lobektomie OL links, M. pectoralis major-Lappenplastik Re-OP Ischämie nach Manschetten-UL-Lobektomie Herr

Operation:
Lobektomie des Oberlappens mit intraperikardialer Absetzung der Lungenarterie, Nachresektion des linken Hauptbronchus mit anschließendem offenem Verschluss und Deckung mit gestielter M. pectoralis major-Lappenplastik, Dekortikation via Thoraktomie als Re-OP

Indikation:
Nach der bronchosplastisch erweiterten Lobektomie des linken Unterlappens bei zentralem NSCLC vor ca. 5 Wochen hat sich bei dem Patienten persisitierende Infiltration im linken Oberlappen entwickelt.
Die CT-Thorax-Untersuchungen haben zusätzlich Zeichen für Zuthrombosierung der Lungenarterie gezeigt. Außerdem zeigten sich bei der letzten Bronchoskopie Nekrose an der Manschettenanastomose und Ischämie des Oberlappen-Bronchus. Im weiteren Verlauf sind vermehrte Zeichen für beginnende Sepsis und respiratorische Insuffizienz aufgetreten. In Zusammenschau der gesamten Befunde und nach sorgfältiger Abwägung von Risiken und Nutzen ist eine Resektion des verbliebenen Oberlappens erforderlich.

Ausführlich haben wir mit dem Patienten und Verwandten über die Indikation und Ablauf der Operation sowie perioperatives Komplikationsrisiko gesprochen. Dabei wurde insbesondere erörtert, dass das Risiko für postoperative kardiopulmonale Komplikationen und Infektionen bzw. Empyem deutlich erhöht ist. Der Patient hat danach dem Eingriff zugestimmt.

Operatives Vorgehen:
In Rückenlage Intubationsnarkose mit Doppellumentubus. Nach der Seitenlagerung Abwaschen und Abdecken des Operationsfeldes.

Nun Wiedereröffnung und Erweiterung der ehemaligen Thorakotomie-Narbe. Eröffnung des Thorax durch den 4. ICR.

Der Pleuraraum ist nach der Vor-Operation stark verwachsen. Das Parenchym des verbliebenen Oberlappens scheint nicht mehr vital zu sein. Es bestehen Zeichen für Zuthrombosierung der Lungenarterie am Stamm. Außerdem ist der mediastinale Fettgewebe-Flap, der Manschettenanastomose zugedeckt hat, besonders im Abschnitt neben dem Lungenarterienstamm ungewöhnlich verdickt bzw. zugeschwollen. Das kann die Ursache für den Durchblutungsmangel im linken Oberlappen sein. Es besteht zudem Zeichen für beginnendes Pleuraempyem mit Verschwartung an Pleura parietalis.

Nach ausgiebige Adhäsiolyse Wiedereröffnen des Perikards und Darstellung von linker Lungenarterie und linker Lungenvenen.

Obere Lungenvene wird nach ausgiebiger Präparation durch geeigneten Stapler abgesetzt.

Aufgrund der starken Verwachsung wird die Lungenarterie am Stamm intraperikardial nach weiterer Präparation mit einem weiteren Stapler tangential abgesetzt.

Nun werden die Fäden der Manschettenanastomose mit Schere durchgeschnitten. Der Oberlappen wird danach vom Pleuraraum ausgenommen. Einsendung des  Resektates in die Pathologie.

Im Anschluss wird der Hauptbronchus bis zur Hauptkarina mobilisiert. Der Hauptbronchus wird dann um 2 Knorpelspangen nachreseziert, damit nekrotisches Gewebe des Hauptbronchus entfernt wirden.
Im Verlauf wird der Hauptbronchus mit Einzelnknotennähten (3.0 und 2.0 PDS) verschlossen.

Die Wiederbelüftung unter Immersion zeigt wasserdichte Bronchusnähte.

Angesichts de des infizierten Pleuraraum ist eine Deckung des Hauptbronchus Stumpf und Gefäßstümpfen erforderlich.
Deshalb wendet man sich jetzt zur Präparation des M. pectoralis major als vitales Gewebe für die Deckung. Der Muskel wird in Richtung Bauch, Sternum und Klavikula disseziert bzw. moblisiert. Dabei wird darauf geachtet, dass A. thoracoacromialis nicht verletzt wird.

Im Anschluss wir Pectoralis-Muskelflap von den Ansätzen an Rippenbogen, Sternum und Klavikula getrennt und mobilisiert. Damit der Muskelflapp möglichst spannungsfrei den Bronchusstumpf decken kann, wird jetzt Teilresektion der lateralen 3. Rippe vorgenommen. Der Pectoralis-Muskelflapp wird dann über das "Fenster" an der lateralen Brustwand in die Pleurahöhe eingebracht. Fixierung des Muskelflaps mit Einzelknotennähten (3-0 PDS) an Hauptbronchus- und Gefäßstümpfen. Zwischen Muskelflapp und Hauptbronchus- und Gefäßstümpfen wird Fibrinklebe reingespritzt.

Des folgt die ausgiebige Dekortikation bzw, Abtragung der Schwarte an Pleura parientalis und Zwerchfell.

Mehrfache Spülung des Pleuraraumes mit Kochsalzlösung. Anschließende Lavage der Thoraxhöhle mit Braunollösung.

Im Verlauf mehrfache Kontrolle auf Bluttrockenheit. Diese ist gegeben.
Gesondert ausgeleitet eine 24 Charrière Thoraxdrainage (ohne Sog), schichtweiser Thorakotomieverschluss, intrakutane Hautnaht.