Diagnose:
Pulmonale Raumforderungen unklarer Genese.
Operation:
Ausgiebige Adhäsiolyse, Keilresektion im Unter- und Oberlappen, Lungennaht im Unterlappen, Lymphadenektomie, fokale Pleurektomie in Video-assistierter thorakoskopischer Technik links
Indikation:
Bei dem Patienten mit Rektum-Ca in der Vorgeschichte besteht der Verdacht auf Lungenmetastasen oder Lungenkarzinom bei größenprogredienten Lungenrundherden in der linken Lunge. Zur histologischen Abklärung ist eine Lungenresektion indiziert. Das Vorgehen entspricht dem Votum der letzten Tumrokonferenz.
Ausführlich habe ich mit dem Patienten über die Befunde, Empfehlung der Tumorkonferenz, Indikation und Ablauf der Operation sowie perioperatives Komplikationsrisiko gesprochen. Der Patient hat danach dem Eingriff mit Unterschrift zugestimmt.
Technik:
In Rückenlage Intubationsnarkose mittels Doppellumentubus.
Nach der Seitenlagerung Abwaschen und Abdecken des Operationsfeldes.
Kontrolle der Tubuslage mittels Bronchoskopie.
Anlage eines 2 cm Zuganges im 4. ICR in vorderer Axillarlinie mit Hautinzision.
Einbringen eines Alexis Rings. Die Pleura ist stellenweise verwachsen. Anlage zweier 1 cm Zugänge jeweils im 7. ICR in vorderer Axillarlinie und 6. ICR in hinterer Axillarlinie mit Hautinzisionen. Wechsel des Thorakoskopes zu dem Zugang im 7. ICR in vorderer Axillarlinie.
Der Pleuraraum ist stark verwachsen, mit dichten Adhäsionen zwischen der viszeralen und parietalen Pleura sowie teilweisen Verwachsungen mit dem Zwerchfell und der Thoraxwand. Zur Mobilisierung der Lunge und Schaffung eines freien Pleuraraums wird eine Pleurolyse durchgeführt.
Die Adhäsionen werden unter direkter Sicht sorgfältig gelöst. Dabei kommen primär Steiltupfer, ein Sauger zum Einsatz. Zunächst werden die lockeren Adhäsionen vorsichtig mit Steiltupfern stumpf abpräpariert. Anschließend werden dichtere, fibrotische Verwachsungen mithilfe der Ultracision scharf und präzise durchtrennt, um das Risiko von Blutungen zu minimieren und eine schonende Trennung der Strukturen zu gewährleisten.
Der Sauger wird eingesetzt, um die Sicht kontinuierlich frei zu halten und die Präparation in den tieferliegenden Bereichen zu erleichtern. Dabei wird stets darauf geachtet, die viszerale Pleura sowie das Lungengewebe nicht zu verletzen. Kleinere Blutungen werden sofort koaguliert.
Nach der Besichtigung der Lungenoberfläche gründliches Abtasten der Lunge mit dem Finger. Dabei werden die Beherdungen im Oberlappen und Unterlappen genau identifiziert. Im Verlauf werden die Herde mit Endo-GIA reseziert. Die Resektate werden vom Pleuraraum ausgenommen.
Einsenden de Resektate zur Pathologie. Die Biopsie aus dem Herd im Unterlappen wird zur Schnellschnittuntersuchung eingesendet.
Es folgt im Verlauf die radikale Dissektion der Lymphknoten in der Station 9L.
Angesichts des Schnellschnitt-Befundes wird auf weitere anatomische Lungenresektion verzichtet.
Bei stellenweise verdickter Pleura parientalis erfolgt auch die fokale Pleurektomie an der ventralen Brustinnenwand . Dabei wird ein 4×4 cm großes Gewebestück aus Pleura parientalis mit elektrischem Häckchen entnommen.
Ausgiebige Spülung mit Belüftungsprobe, diese zeigt prompte Be- und Entlüftung des verbliebenen Unterlappens. Es folgen die Lungennähten (3-0 Vincryl) an Parenchymläsionen mit signifikanten Luftfiesteln in Blalock Technik.
Im Anschluss wird die Bluttrockenheit kontrolliert. Diese ist gegeben.
Nervenblockade in Intercostalräumen mittels Naropin.
Anlage einer großlumigen Thoraxdrainage. Die Lunge wird wieder belüftet.
Schichtweiser Wundverschluss mit resorbierbarem Material und Anlage steriler Verbände.
Notiz:
Schnellschnitt:
Herd UL: Adenokarzinom, eher Metastase des vorbek. Rektum-Ca
LAD: 7
