VATS Adhäsiolyse, Keilresektion UL rechts 1x, Konversion auf Thorakotomie, Keilresektion 1x Unterlappen, radiale LAD, Herr
Wutke
**Operation: **
Ausgiebige Adhäsiolyse, Keilresektion im rechten Unterlappen dorsal im S8/9 in Video-assistierter thorakoskopischer Technik, im Verlauf Konversion auf Thorakotomie und Keilresektion im Unterlappen basal S9, radikale Lymphadenektomie St. 2, 4, 7, 9, Lungennaht als Re-OP
Indikation:
Bei dem Patienten mit Larynx-Ca in der Vorgeschichte ist ein primär pulmonales Adenokarzinom im Mittellappen verifiziert.
Die histologische Sicherung ist durch eine Keilresektion erreicht.
Die Staging Untersuchungen ergaben keinen Hinweis auf eine nodale oder extrathorakale Metastase. Gemäß der Tumorkonferenz-Empfehlung ist eine Komplettierungs-Lobektomie des Mittellappens als kurativ intendierte Therapie erforderlich.
Bei der präoperativen CT-Thorax-Untersuchungen haben sich zwei kleine, aber größenprogrediente Raumforderunge im rechten Unterlappen gezeigt. Die sind auch abklärungsbedürftig.
Wir haben mit dem Patienten ausführlich über die Befunde und das operative Vorgehen sowie das Risiko für postoperative Komplikationen gesprochen.
Dabei wurde erörtert, dass der Ausmass der Resektion abhängig vom gesamten Befund ist.
Der Patient stimmt dem Eingriff mit Unterschrift zu.
Operatives Vorgehen:
In Rückenlage Intubationsnarkose mit Doppellumentubus. Nach Lagerung des Patienten auf die linke Seite Abwaschen und Abdecken des Operationsfeldes.
Wiedereröffnen des Zuganges durch Hautinzision in 4. ICR in vorderer Axillarlinie. Einbringen der 10 mm Kamera. Der Pleuraraum ist diffus verwachsen. Es erfolgt sorgfältige Adhäsiolyse mit Stielchen. Anlage zweier 1 cm Zugänge jeweils im 7. ICR in vorderer Axillarlinie und 6. ICR in hinterer Axillarlinie mit Hautinzisionen. Wechsel des Thorakoskopes zu dem Zugang im 7. ICR in vorderer Axillarlinie.
Im Verlauf wird die Verwachsung im Pleuraraum mit großer Umsicht abgelöst. Dabei werden abwechselnd Stiel und Stielchen verwendet.
Nach langem, gründlichem Abtasten der Lunge, insbesondere des Unterlappens wird ein Herd dorsal im S8/9 identifiziert. Der wird mit Endo-GIA atypisch reseziert.
Bei dem weiteren Abtasten kann der basalen Herd, der im CT-Thorax dargestellt ist, nicht sicher gefunden werden.
Zur genaueren Identifizierung des zweiten Herdes wird für eine Konversion auf Thorakotomie entschieden.
Es wird dann eine anterolaterale Thorakotomie durch Ausweiterung des Zugang im 4. ICR durchgeführt. Der Musculus latissimus dorsi und Musculus serratus anterior bleiben erhalten. Eröffnung des Thorax durch den 4. ICR. Sodann Präparation und Durchtrennen des Ligamentum pulmonale. Dabei wird Weichteilgewebe mit vergrößerten Lymphknoten am Ligamentum pulmonale disseziert.
Der Rundherd im basalen Unterlappen ist beim weiteren Abtasten nicht sicher zu lokalisieren. Herr Gulua als Facharzt wird dazu gerufen. Beim Abtasten der Lunge hat er auch keine sichere Beherdung im Unterlappen gefunden.
Erneutes sorgfältiges Abtasten der Lunge durch Dr. Zhang. Dabei wird eine kleine Beherdung doch im Unterlappen basal S9 gefunden. Sie wird dann mit Endo-GIA atypisch reseziert.
Die Biopsate von den beiden Herden werden zur Schnellschnittuntersuchung in die Pathologie eingesendet.
Im Verlauf berichtet das Institut für Pathologie von tumorfreiem Gewebe in den beiden Biopsaten.
Diskussion mit Dr. Seeba als Leiter des Lungenkrebszentrum über das weitere Vorgehen. Zum Schluss wird gemeinsam abgestimmt, dass keine Komplettierungs-Lobektomie des Mittellappens bei nicht endgültig abgeklärten Herdbefunden im Unterlappen durchgeführt wird.
Im Anschluss werden die Lymphknoten St. 2, 4 und 7 disseziert. Die Resektate werden zur pathologischen Untersuchung eingesendet.
Zur Blutstillung wird Tabotamp in der Region des tracheobronchialen Winkels eingelegt.
Die Lazerationen der Lunge werden mit 3.0 Vincryl übernäht.
Im Verlauf sorgfältige Blutstillung und Blutkontrolle. Diese ist gegeben.
Nervenblockade in Intercostalräumen mittels Naropin.
Anlage einer großlumigen Thoraxdrainage. Die Lunge wird wieder belüftet.
Schichtweiser Thorakotomieverschluss. Hautnaht. Verbände.
