Credo

Tissue is the issue!

Diagnostische Verfahren

CT-gesteuerte Biopsie

Bedenken pleurale Recurrence Preoperative transthoracic lung biopsy was associated with increased pleural recurrence in stage I lung cancer and reduced survival in patients younger than 55 years. Hong H, Hahn S, Matsuguma H, Inoue M, Shintani Y, Honda O, Izumi Y, Asakura K, Asamura H, Isaka T, Lee K, Choi YS, Kim YT, Park CM, Goo JM, Yoon SH. Pleural recurrence after transthoracic needle lung biopsy in stage I lung cancer: a systematic review and individual patient-level meta-analysis. Thorax. 2021 Jun;76(6):582-590. doi: 10.1136/thoraxjnl-2020-216492. Epub 2021 Mar 15. PMID: 33723018.

Internvetionelle Bronchoskopie

Transbronchial needle aspiration sensitivity is 76%-78% but is highly influenced by several factors.
Gasparini S. Evolving role of interventional pulmonology in the interdisciplinary approach to the staging and management of lung cancer: bronchoscopic mediastinal staging of lung cancer. Clin Lung Cancer. 2006 Sep;8(2):110-5. doi: 10.3816/CLC.2006.n.038. PMID: 17026811.
TBB bei RF < 2 cm sensitivität reduziert
ENB Navigationssystem: Veran in Braunschweig, SuperDimension von Metron

Kortison-Stoßtherapie

bei RF unklarer Genese, Biopsie ergibt keinen Anhalt für Malignität, in diesem Fall:
Amoxiclav/Augmentan 875/1 it25 3x/d für 10 Tage
Decortin 50 mg 1x/d für 1 Woche, dann 30 mg für 2 Wochen, dann 20 mg weiter bis Abgesetzt
CT-Kontrolle danach (ca 6 Wochen oder 2 Monaten)

Knotige Rundherde

Generelles Vorgehen bei unklaren Rundherden

CT-Morphologie + klinische Symptome + Labor >> Verdachtsdiagnose >> weitere zielführende Diagnostik , Pathologie >> Diagnostik>> Überweisung, Therapie

bei PET-negativen RF: Quantiferon-Test!!!

Sarkoidose (Viele Gesichte 🙂

D:\Thoracic_Disease\02_Pulmonale_Rundherde\Sarkoidose\Prosch-2016-Die Vielen Gesichter Der Sarkoidos.pdf
Diagnostik: zuerst Broncho mit EBUS (Biospie der Lunge und LK). Bei nicht wegweisenden Befunden Mediastinoskopie.

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disseminierte unscharfe Knötchen beidseit, perlschnurartige Linie in Lappenspalt

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## wichtige Marker / Laborwerte:

ESR
IgG
lösliches Interleukin-2-Rezeptor alpha

Die Erythrozytensedimentationsrate (ESR) ist erhöht, insbesondere bei der akuten Form. Durch die vermehrte Aktivität der T-Helferzellen mit Stimulation von B-Lymphozyten ist eine Hypergammaglobulinämie vorhanden.

Ein wichtiger diagnostischer Parameter ist die erhöhte Konzentration des löslichen Interleukin-2-Rezeptors α (sIL-2Rα) im Serum.

Sarkoidose der Lunge therapiebedarf nur bei funktioneller Einschränkung.

Wegener Granulomatoase

Rheuma, Kollagenosen, Vaskulitiden.pdf
Wegener Trias: granulomatöse Veränderungen, Vaskulitis, Glomerulonephritis
Befall der Atemwege: subglottische Tracheastenose
Häufige Symptome: Dyspnoe, Husten, Hämotpyse

CT: große Verdichtungsherde mit zentraler Kavitation (Einschmelzung, Nekrose), mediastinale Lymphadenopathie
Pathologie: nekrotisierende Granulome, Vakulitis, ggf. ein zu Rundherd führendes Gefäß

Diagnostik:
CRP, Blutbild, Urin-Sediment, ggf. Nierenbiopsie, cANCA
EKG, Röntgen/CT, Sono-Abdom
Lufu (obstruktive Ventilationsstörung)

Therapie:
Methotrexat (MTX), Cyclophosphamid + Steroid

Amyloidose

Nachweis von Granulom im LK bei Lungenresektion für LungenCa

Herr Lohn: Lymphom, Zn Lobektomie bei Adenokarzinom li UL.

Todo:

Quantiferon Test
3x Sputum abgeben für TBc
Marker abnehmen für Sarkoidose (IgG, lösliche Interleukin-Rezeptor Alpha), Wegener-Granulomatose (cANCA)
Überweisen auf Pneumologen.

granulom, #szenario, #postoperativ

GGO

[links to Daten](d:\Thoracic_Disease\01_LungCancer\01B_LungCancer_NSCLC\Stadium-Early\GGO)

Es gibt meine Zusammenfassung für die Fortbilung 2020 „multifokale GGO“ im Disease Verzeichnis!

Guidelines

wichtig sind 1) Size, 2) solid component: CTR (consolidation/tumor ratio)

ACCP

pure GGO < 5 mm: no follow up pure GGO >10 mm; pure GGO > 8 mm + CTR > 50%; part-solid (CTR>0) + > 15 mm: biopsy or surgery

NCCN ähnlich wie AATS

pure GGO > 5 mm, when increase in size or developement of solid compont (CTR > 0); pure GGO > 10 mm, stable but persisitent: surgery

BTS (most recent and most detailed guideline)

part-solid = pure GGO regarding survival
pure GGO < 5 mm, stable in 4 years: no follow up, sonst kontrolle alle 3 months
GGO growth, altered morphology: surgeys

Zusammenfassend gelten die folgendnen Empfehlungen:
GGO, der kleiner als 5 mm und über Jahre stabil bleibt, braucht keine Verlaufskontrolle mehr.
GGO, der größer als 10 mm, oder solid-dominant ist, oder Progress bei der Verlaufskontrolle aufweist, soll biopsiert oder reseziert werden.
Alle anderen GGOs sollen mit Dünnschicht-CT regelmäßig kontrolliert werden.

In Bezug auf den Resektioinsausmaß kann man vereinfacht sagen:
Keilresektion mit 2 cm Sicherheitsabstand für AAH und AIS
Segmentektomie für MIA
Segmentektomie und Lobektomie für LPA, Lobektomie für N1/2,

<10mm Keil
10 – 20 mm Segmentetkomie

20 mm Lobektomie oder Trisegmentektomie links OL

Solid-dominant Segmentekomie oder Lobektomie

warum op bei Durchmesser > 8 oder 10 mm?
hohe Wahrscheinlichkeit für Progression in 5 Jahre
[Chen2018#114Miramatsu]

GGO Vorgehensweise

Tiefe Keilresektion -> SSD -(invasives AdenoCa)-> anatomische Resektion
-(AAH, AIS, MIA)-> keine weitere OP
Was, wenn mehrere GGO bestehen und SSD invasives AdenoCA ergibt? auch keine weitere OP.

Invasive mucinous adenocarcinoma (IMA, ehemalige BAC)

gehört zu lepidisch wachsendes AdenoCa
D:\Thoracic_Disease\02_Pulmonale_Rundherde\Invasive mucinous adenocarcinoma mimicking organizing pneumonia associated with Mycobacterium fortuitum infection2.pdf

![[Pasted image 20210906162639.png]]

![[Pasted image 20210906162644.png]]

andere Beschenigung über muzinöses Adenokarzinom:
glatt begrenzt, sehr homogen, semiliquid gallertige Tumore

TNM-Klassifikation für GGO

T-status nur abhängig von der Größe des soliden Anteils!
Die Prognose ist meinstens abhängig von der Größe des soliden Anteils und N-Status

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Prädiktische Faktoren für Malignität

Deshalb wird die Herangehensweise für GGO häufig individuell abgestimmt.
Die zentrale Frage ist, wie wahrscheinlich ein GGO maligne Entität ist.

Zu berücksichtigen sind die folgenden Faktoren:
Größe,
Anteil des soliden Komponents: Consolidation/Tumor Ratio (CTR). Es geht darum, ob es ein reiner GGO oder ein gemischter GGO mit solidem Komponent ist.??? GGO-dominanter vs. Solid-dominant Herde
Onkologische Vorgesichte
Raucheranamnese
etc.

Zyste&Kaverne

Zystische Lungenveränderungen

BHDS (Birt-Hogg-Dube syndrom)
LAM, nur Frauen
Langenhanszell Histozytosis, nur smoker, kleine Zysten, confluieren zu Hohlraum
lymphozytische interstitielle Lupus erythematodes.

![[Pasted image 20210906162750.png]]

Psuedozyste hat keine Epithelschicht, nur Granulationsschicht.

Multiple Herde

multiple-herde #konzept #difficult-decision

zwei Herde mit onkolog. Vorgeschite

Hr Siebert mit zwei Rundherden in der rechten Lunge, jeweils in S2 und S6, unterschiedliche Morphologie, Herd S2 schwach pet-pos, Herd S6 pet-negativ
in der Vorgeschichte Sigma-Ca vor 4 Jahren

![[soffice.bin_jRfcOcEJ0w.png]]
![[soffice.bin_AMrUX8eudS.png]]

Konzept:
VATS Keil S2 und S6
SSD: Herd S6 nicht-kleinzelliges Karzinom, eher Plattenepithel-Ca
S2 Herd Adenokarzinom (primäres pulmonales oder Metatase)

Im Verlauf Komplettierungs-Segmentektomie S6 weil NSCLC.
danach Komplettierungs-Segmentektomie S2. eine Segmentektomie ist sowohl für Metatase als auch für ein primäres pulmonales Adenokarzinom in Ordnung.

Wenn die OP-Zeit zu lang wird, ist es auch völlig in ordnung, bei der Keilresektion S2 zu bleiben.

Cases

zentrale Verschattung ohne histologische Sicherung

difficult-decision #ggo #konzept #segmentektomie

Herr Braun mit flauer Verschattung zentral im rechten Unterlappne, um die Bronchien. V.a. Lungenkarzinom, zum Beispiel lepidisch wachsendes Adenokarzinom,
zwar PET-pos. aber nicht stark.
Bronchoskopische TBB nicht machbar wegen der Lokalisation
Eine CT-Punktion ist eher nicht möglich.
Funktionell nicht eingeschränkt

CT-Bilder:
202405200045
202405200046
202405200047

Die Verschattung dehnt sich von S6 auf S9 und S10 aus. Eine einfache Keilresektion eher nicht möglich.

Überlegung der operativen Taktiken

VATS Lobektomie Unterlappen ohne histologische Sicherung:
eher zurückhaltend. Es wäre peinlich, wenn es doch Granulome, wie zum Beispiel Wegener ist.
VATS Segmentektomie S6+S9+S10: technisch sehr aufwendig.
erweiterte VATS Segmentektomie S6 mit Teilresektion S9+10: ich finde diese primäre OP-Taktik am besten. Selbst wenn es letztendlich um LC geht, ist diese Operation onkologisch korrekt. Alkoudmani hat auch heute so macht. Leider war die Resektionslinie zu basalen Segmenten R1. Daraufhin Komplettierungs-Lobektomie Unterlappne. Es war auch in Ordnung.

**Keil-Segment-Lobektomie: fließend, kombinieren ** 运用之妙，存乎一心