- unter allen lungenmetastasen ist das kolorektales casinom der am häufigsten zugrunde liegende primärtumor. Ein präoperativer Erhöhung von CEA, Alter über 70 und extrathorakale Metastasen sind ungünstige prognostische Faktoren.
- Anzahl der Metastasen >= 3 gilt allgemein als eine wichtige prognostische variable.
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Intraoperatives Management
VATS bei solitärer subpleuraler Metastasierung
Bei multiplen Metastasen anterolat. THKT
Lymphadenektomie unabhängig vom
Zugangsweg
Systematische LK-Diss./ -sampling bei Nierenzellkarzinom, kolorektalem Karzinom und Nicht-seminomatösem Keimzeiitumor
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Benefit, Effizienz
Seit Mitte der 1980er-Jahre hat sich die Lungenmetastasenresektion als ein Standardeingriff bei enger Indikationsstellung etabliert [1).
In der Absicht, eine Rationale der Lungenmetastasenchirurgie zu entwickeln, wurde 1991 das International Registry of Lung Metastasis konstituiert. In dessen Analyse wurden 5206 Patienten nach Lungenmetastasenchirurgie unter kurativer Indikation und mit unterschiedlichen Primärtumorhistologien betrachtet. Mit der Veröffentlichung der Ergebnisse des Registers konnte gezeigt werden, dass die Lungenmetastasen-resektion eine methodisch sichere und potenziell kurative Therapieoption darstellt.
Pastorino U, Buyse M, Friedel G, Ginsberg RJ, Girard P, Goldstraw P, Johnston M, McCormack P, Pass H, Putnam JB Jr; International Registry of Lung Metastases. Long-term results of lung metastasectomy: prognostic analyses based on 5206 cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997 Jan;113(1):37-49.
Dennoch ist es bis heute nicht gelungen,prospektiv randomisierte Studien zu realisieren, die einen Überlebensvorteil durch eine Lungenmetastasenresektion,als ein lokal tumorablatives Verfahren, gegenüber anderen Therapieformenbelegen könnten [3]. Aufgrund der großen Anzahl von Einflussfaktoren und vor allem der ständig weiterentwickelnden nicht-operativen Therapleoptionen ist aus konzeptioneller Sicht davon auszugehen,dass prospektiv randomisierte Daten zur Metastasenchirurgie auch in Zukunft nicht zur Verfügung stehen werden.
das kolorektale Karzinom
Unter allen Lungenmetastasen ist das kolorektale Karzinom der am häufgsten zugrunde liegende Primärtumor. Studien bestätigen das kolorektale Karzinom als einen günstigen histologischen Typ für die Metastasektomie mit 5-Jahre-Überlebensratenvon bis zu 68%[11]. Ein präoperativ erhöhtes karzinoembryonales Antigen (CEA) im Serum, ein Patientinnenalter >70 Jahre und extrathorakale metastatische Lasionen gelten als ungünstige prognostischeFaktoren [12].
Nierenzellkarzinom
Mit 5-Jahre-Überlebensraten nach Resektion bis 75 % ist das Nierenzellkarzinom der zweit häufgste primäre Tumor unter den pulmonalen Metastasen [13].
Sarkomen
Für Patient:innen von metastasierenden Sarkomen werden 5-Jahre-Gesamt-überlebensraten nach der Resektion zwischen 15 und 51% berichtet [14].
Karzinomen der Kopf-und Halsregion
Nach einer pulmonalen Metastasektomie von Karzinomen der Kopf-und Halsregion liegt die 5-Jahre-Gesamtüberlebensrate zwischen 21 und 59% (15). Adenoid-zystische Karzinome haben dabei eine bessere Prognose im Vergleich zu Plattenepithelkarzinomen (16).
Ungeklärte Frage, Theorie,
- ob Metastasen In klinkchrelevantem Ausmaß Ausgangspunkt von lymphknotenmetastasen sein konnen (Kaskadentheorie nach Halsted) oder – vielmehr von einer organspezifischen Metastasierung ausgegangen werden muss, in der das lymphknotensystem als ein Organ anderer Fern-metastasenlokalisationen zu betrachten (Seed and Soil-Hyp0these nach Paget) (6,7).
- Keine Einigung bestand auch zur Frage, inwieweit Metastasen in klinisch relevantem Ausmaß Ausgangs-punkt von Femmetastasen sein können oder ob die Lymphaden-ektomie im Rahmen der pulmonalen Metastasektomle einen ku-rathven oder diagnostischen Effekt besitzt.
Indikation
Die pulmonale Metastasektomie ist im onkologischen Alltag etabliert. Die Indikation zu diesem Lokalverfahren wird individuell und interdisziplinär anhand von Prognosefaktoren gestellt. In Abhängigkeit der Tumorentität und der systemtherapeutischen Alternativen existieren variable Therapiekonzepte.
Unabhängig vom Lebensalter ist sie mit geringer Morbidität, Mortalität und gutem Langzeitüberleben möglich.
Zur vollständigen Metastasektomie gehören die Resektion aller Parenchymmetastasen und die systematische Lymphknotendissektion. Ziele sind ein längeres Überleben bis hin zur Kuration oder eine verdiente Systemtherapiepause für den Patienten. Durch die Kombination aus Resektion und Systemtherapie können Patienten langfristig profitieren.
Zur Weiterentwicklung dieses Ansatzes bedarf es neuer Erkenntnisse in Tumorbiologie und Genetik von Primarius, Metastase und Rezidivmetastase. Der Fortschritt dieses onkologischen Therapiekonzepts wird hierdurch erreicht werden.
Konsens bestand, dass die Indikation zur Operation und die Beurteilung der Resektabilität von Lungenmetastasen in einem multidisziplinären Tumorboard festgelegt werden sollte.
Es bestand auch Konsens bez. der folgenden allgemeinen Kriterien, die bei der Patientenauswahl zur Lungenmetàstasenresektion zu beachten sind (8).
- lokale Kontrolle des Primärtumors
- extrapulmonale,ebenfalls resektable Metastasen sind abhängig vom Primärtumor kein Ausschlusskriterium
- technische Resektabilität (komplette Resektion aller Lungen-metastasen möglich)
- funktionelle Operabilität für die geplante Resektion
- keine Alternativ-Behandlung mit höherer Effektivität vorhanden.
Stable-Disease-Stadium
Einigkeit bestand auch, dass die Erkrankung sich in einem „Stable-Disease-Stadium” vor der Metastasenresektion befinden muss, d.h. dass es im Beobachtungszeitraum von 2-3 Monaten nicht zu einer Zunahme der Anzahl der Metastasen gekommen ist. Eine dynamische wachstums entwicklung der vorhandenen Lungenmetastasen vor der Metastasenresektion ist im Algemeinen mit einem schlechteren Langzeitüberleben vergesellschaftet(9)., Krüger M, Schmtto JD, Wiegmann Betal Optimal timing of pulmonary metastasectomy- à delayed operation beneficial or counterproduc-thve? Eur J Surg Oncol 2014;40:1049-1055,
Ein hohes, Patientinnenalter und Lokalrezidive vor Auftreten von Lungenmetastasen sind Faktoren, die mit einer schlechteren Prognoseund einem schlechteren Gesamtüberlebeneinhergehen [17,18].
Anzahl der Metastasen
Es gibt keinen einheitlichen Zahlenwert für bzw. gegen eine pulmonale Metastasektomie bei multiplen Lụngenmetastasen.
Die Anzahl der metastatischen Läsionen gilt allgemein als eine wichtige prognostische Variable. Eine größere Anzahl von Läsionen (23) wird mit einer schlechteren Prognose verbunden [19]. Ein Grenzwert für die Ablehnung der pulmonalen Metastasektomie bei multiplen Lungenmetastasen existiert allerdings nicht.,
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Lymphadenektomie
abhängig von der primär tumor entitäten findet sich neben einem hämatogene auch eine lymphogene Metastasierung. Die intrathorakale lymphknotenstationen muss als ausdruck einer weiteren tumor dissemination angesehen werden und hat sich bei einer reihe von Tumor erkrankungen als ungünstige prognose parameter erwiesen. Ob die lymphadenotomie einen nostalgischen effekt hat oder zu einer besserung führt, bleibt unklar.
Gemäß dem ESTS-Expertenkonsens gilt die Empfehlung zur intraoperativen Lymphknotenentnahme. Ein nachgewiesener mediastinaler Lymphknotenbefall nach pulmonaler Metastasektomie ist ein schlechter prognostischer Faktor [21, 25].
Re-OP bei Rezdiv
Bei begründeter Aussicht auf ein langfristiges Überleben unterscheiden sich bei Rezidiv-Lungenmetastasen die chirurgischen Indikationskriterien für wiederholte pulmonale Metastasektomie nicht von denen der Erstoperation. Ein längerer Zeitabstand zwischen der ersten pulmonalen Metastasektomie und dem Auftretenvon wiederkehrenden Metastasen gilt als prognostisch günstig [19].
mediastinale Staging
Das invasive mediastinale Staging erfolgt mittels bronchoskopischer endobrohchialer Ultraschalluntersuchung bei einempräoperativen CT-Verdacht auf eine me-diastinale/hiläre LK-Metastaslerung Konsens 93%
Die Indikation zur Lungenmetastasektomie besteht auch bei prioperativem Nachweis einer mediastinalen LK-Betelligung bei den Tumorentitäten Nleren-zellkarzinom, kolorektales Karzinom undnicht seminomatöser Kelmzelltumor. 75-81% Konsens, Das invasive mediastinale Staging erfolgt mittels bronchoskopischer endobrohchia-ler Ultraschalluntersuchung bel einempräoperativen CT-Verdacht auf eine me-diastinale/hiläre LK-Metastaslerung Konsens 93%
Die Indikation zur Lungenmetastasektomie besteht auch bel prioperatiam Nachweis elner mediastinalen LK-Betelligung bei den Tumorentitäten Nleren-zellkarzinom, kolorektales Karzinom undnicht seminomatöser Kelmzelltumor. 75-81% Konsens
Epidermiologie
Lungrnmetastasen treten solitär oder multipel bei ca.30% aller an Krebs erkrankten Patienten auf (1).
Als Primartumoren kommen Tumoren des Gastrointestinaltraktes (Adenokarzinome des Kolons, des Magens und des pankreatikobilären Systems), der Niere (v.a.
klarzelliges Nierenzellkarzinom), Plattenepithelkarzinome des Kopf-Hals-Bereichs und des Osophagus, Adenokarzinome der Brustdrüse, der Schilddrüse sowie, Hodentumoren (v.a. Chorionkarzinom; [2,31]. Bei den nichtepithelialen Tumoren sind insbesondere das maligne Melanom und die Sarkome zu nennen [2, 3].
Faktoren für Prognose. Several factors have been found to associate with prolonged disease-free survival, such as primary tumor histopathology, the number, sizeand site of metastases as well as a long progression-freeinterval beween successful treatment of the primary cancer and pulmonary metastasectomy(4).
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Operative Techniken
Hauptziel einer pulmonalen Metastasektomie ist die vollständige Resektion der Metastasen unter weitgehender Erhaltung des gesunden Lungenparenchyms. Dies wird bei peripheren Läsionen meist durch Keilresektion, Exzision durch Elektrokauterisation oder Laserenukleation erreicht.
Anatomische Resektion werden erforderlich, um radikale Resektionen zentraler Läsionen zu erreichen. Ähnlich den europäischen Daten der European Society of Tho-racic Surgeons (ESTS) liegt laut international Registry of Lung Metastases die Häufigkeit von Keilresektionen bei 67 %, von Segmentektomien bei 9%, von Lobektomien bei 21 % und von Pneumonektomien bei 3% (23]. Eine Pneumonektomie solltenur bel hochselektierten Patient:innen erwogen werden [23].
Die laserunterstützte Chirurgie hat den Vortell, dass sie parenchymsparend die Resektion einer größeren Anzahl von Metastasen im Vergleich zur Keilresektion erlaubt [23].
Zugangswege (Thkt vs. VATS)
Die Thorakotomie gilt als der chirurgische Standardansatz für die Durchführung von pulmonalen Metastasektomlen. Der Hauptvorteil der Thorakotomle ist die Möglichkeit der bimanuellen Abtastung der Lunge, um alle vorhandenen Befunde zu detektieren. Den Vorteilen der video-assistierten Thorakoskopie VATS (kürzere postoperative Erholungszeit, geringeres Schmerzniveau, positive Auswirkungen auf die kurzfristige Lebensqualität) steht nachteilig ein eingeschränktes Ausmaß der Palpation der Lunge gegenüber (a Abb.4und 5). Gleichzeitig scheint aber zumindest bei Metastasen kolorektalen Ursprungs das krankheitsfreie Überleben nach VATS-Metastektomie nicht negativ beeinflusst zu werden [24].
multi-modalen Therapie
Die spezifschen Empfehlungen zur multi-modalen Therapie von Lungenmetastasenrichten sich an den jeweiligen organbezogenen Leitlinien der wissenschaftlichenFachgesellschaften.
Generell gilt, dass Patientinnen mit neu aufgetretenen Lungenmetastasen in einem qualifizierten multidisziplinären Tumorboard eines zertifizierten onkolo-gischen Zentrums besprochen werdensollen.
