Nuss-OP bei Trichterbrust

2021-07-12
Frau Walec, distaler Sternum schräg, nach der Trichterbrustkorrektur war linke Brustwand (leicht) höher als rechts. Pat hat beschwerdet.
bei Asymetrie lieber keine Nuss Operation

Bei der Präpration der Ein- und Ausgangsstelle für Introducer soll man unterhalb Serratus Muskeln tunneln, nicht subkutan unter der Haut!
Wenn ICR sehr schmal (bei jüngen Frauen) soll man schmalen Instruducer benutzen.
Bei der Kurrektur des Stabs an der seitlichen Brustwand kann der Operateur auf der anderen Seite Stab auf die Gegenseite schieben, damit mehr Spielraum vorhanden ist. Denk daran, dass der Brustkorb bei jungen Leuten sehr elastisch ist!

Rippenverplattung

technik #rippe #operation

Techniken

Rippenverplattung
Nach der Mobilisierung der Rippenstümpfe Stabilisierung und Positionierung der Rippenstümpfe vor der Verplattung: mit Deschon-Hacken oder Stielchen/Pern-Klemme die beiden Stümpfe von unten nach oben drücken bzw. von oben nach unten drücken, damit die beiden Stümpfe adaptiert werden.
Wenn in Ordnung, stellt Stracos-Platte auf die Fraktur und stabiliere sie mit Klemme. Dann wird Stracos-Platte fixiert.

Rippenverplattung
bei laterale Frakur:Hautschnitt/Schnittführung eher entlang latissi mus dorsi
bei dorslaer Fraktur : Hautschnitt eher entlang Rippe und Spaltung serratus anterior.
benutzt Deschong Instrument

Plattensysteme für Rippen repair

MatrixRib von Synthes

## Stracos von MedXpert
## Ribfix Blu
# Ribfix Blu Anleitung

Messung der Dicke der Rippen, die Tiefe der Schrauben entspricht der Rippendicke. Ohne + 2mm wie MatrixRib
Grüne Schraube ist Standard, Rote Schraube für dickere Rippen.

Literarur über Rippenchirurgie

Nirula R. Rib fracture repaire- indications, technical issues, and future directions.

Potential indications for rib fracture repair include flail chest, eainfuL movable rjb fracrure~ ref~actory to conventional

pain management, ehest wall deformit /defect, rib fracture nonunion,-and during thoracotomy for other traumatic indication.

Rib fracture repair is technically challenging. secondary to the human rib’s ·relatively thin cortex and its tendency to fracture obliquely.

In contrast pulmonary functionaft er severe rib fractures or flail ehest, with notable exceptions, e.g. , patients with severe pulmonary contusions, often recovers with only mild or minimal impairment [41, 43, 44]. The posibility that acute surgical fixation of flail chest could diminish expected long-term pain and disability related to the chest wall has been hypothesized but is unproven [45-48].

In a prospective study of 40 patients presenting to an urban level 1 trauma center, patients with rib fractures were found tobe significantly more disabled at 3.Q_daμ.after injury than patients with chronic medical illness and lost an average of 70 days of work [54]. Thus, it has been hypothesized that selected patierrts without flail ehest TDav benefit from open reduction with internal fixation

(51 , 55-58).

approach. The addition of

intraoperative thorascopy may improve the surgeon’s

ability to keep the external exposure to a rninimum. Muscle-

sparing techniques, such as division of the latissimus

dorsi in the direction of its fibers rather than across the

belly of the muscle, can provide adequate exposure of one

to three rib fractures through an incision 10-15 cm in

length. Instead of making one larger incision, the surgeon

can make two or even three smaller, more strategic incisions

that avoid muscle division. In addition, the surgeon

does not need to fix every rib fracture because the fixation

of alternating ribs usually provides stability to the fracture

in between, and the periosteum does not need to be stripped, in fact, leaving the periosteum in situ will promote

bony healing. These strategies of rninimizing operative

dissection should minimize postoperative morbidity.

Finally, as technology improves, it may become feasible to

repair rib fractures completely thorascopically [6, 7, 61] .

[Tanaka, #55] RCT!

The results of this study indicate that early surgical

stabilization may have clinical advantages in terms of lower

morbidity and lower medical cost compared with internal

fixation. Also, fewer subjective complaints were found with

respect to early improvement of respiratory function. Many

more patients returned

[Todd, #53]

Implementation of a rib fracture multidisciplinary clinical pathway decreased mechanical

ventilator-dependent days, lengths of stay, infectious morbidity, and mortality.

targeting patients greater than 45 years of

age with more than 4 rib fractures.

we previously studied our population to determine the

relationship between age and number of rib fractures in

blunt trauma patients [13]. We demonstrated that patients

older than age 45 who had more than 4 rib fractures were at

increased risk for prolonged mechanical ventilator depen-dent days, shock trauma intensive care unit length of stay,

and overall hospital length of stay.

Warum VATS für diagnostik weiterer Verletzungen gut sind!

However, recent studies suggest that 10% of trauma center admissions possess rib fractures and ==rib fractures are considered a marker of severe associated injuries== [4,16 –19].

Fractured ribs are also frequently associated with underlying thoracic trauma (i.e., pulmonary contusions, hemothoraces, pneumothoraces, and combination hemo/pneumothoraces).

Previously, we demonstrated that patients older than age 45

years who had more than 4 rib fractures were at increased

risk for prolonged mechanical ventilator-dependent days,

shock trauma intensive care unit length of stay, and overall

hospital length of stay [13].

Recent studies have demonstrated the impact of rib fractures

after blunt trauma in the elderly population [4,5].

Bergeron et al documented that despite lower indices of

injury severity, mortality was significantly increased in patients

greater than 65 years of age with rib fractures [4].

They concluded that elderly patients with rib fractures

should receive special attention.

Trunkey estimated that 50% of rib fractures cannot be detected by

plain anteroposterior chest roentgenograms [21].

Ours is not the first rib fracture multidisciplinary clinical

pathway reported in the literature. In 2001, Easter documented

a similar pathway aimed at optimizing the mobilization,

respiratory care, and pain management of rib fracture

patients [27]. Similarly, the success of our pathway

implementation has been corroborated by Sesperez et al

[28]. They concluded that clinical pathways improve patient

outcomes in

Rib fractures are very common injuries, comprising up

to 10% of admissions to trauma services.3,4 This rate of

admission is remarkably similar across studies and is

repeated in our work.

[Holcomb, #54]

Rib fractures are commonly associated

with pulmonary contusions, a significant risk factor

for pulmonary complications, and may contribute

more than is commonly appreciated to the pulmonary

morbidity seen in multisystem trauma.

Adequate pain control is critical to the outcomes of

rib fracture patients

Hemopneumothorax

was present in 51% of patients, and pulmonary

contusions were documented in 30%.

Previous studies have attributed the poorer outcomes

in elderly patients to a decreased physiologic reserve,

significant comorbidities, or limited ability to respond

to seemingly minor hemodynamic challenges.11,19 The

work by Miller and coworkers14 demonstrated that the

most common injury associated with pulmonary contu-

sion was rib fracture, present 71% of the time.

CT-documented pulmonary contusion volume

greater than 20% were demonstrated to have an 82%

incidence of ARDS.

The increased morbidity seen

at the relatively young age of 45 may be attributed to the

combination of direct pulmonary injury, pulmonary

complications, and other intrathoracic injury caused by

the energy transfer from more than four rib fractures.

Optimally, ==dynamic pain scores==

would have been monitored, allowing accurate evaluation

and titration of the patient’s analgesia.

Likewise, daily respiratory function evaluations should be monitored,

providing a dynamic assessment of the adequacy

of pain control.

Rippenresektion

1. Rippe Resektion

Mit Knochenfreser, Bohrer

Eitrige arthritis Sternoklavikulargelenk (SCJ)

eng. Sternoclavicular joint infection

Begleitende Osteomylitis von Klavikula und 1. und 2. Rippe, Mediastinitis
meist Keim: Stap. aureus.

Therapiekonzept: Single-Stage (Resktion von SCJ +/- anterior Knorpelanteil von 1. oder 2. Rippe, Muskelflap Rekonstruktion) vs. multi-stage

Hautinzision „Hocky Stick“

Case #1 Herr Hans Balser

62-j Patient mit Diabetes mellitus Typ II (aktuell diätisch eingestellt) und bekannte Diabetesfüssen. Nach Weihnachten Schmerzen im Bereich des rechten Brustwand, nah Klavikular mit Rötung und Schwellung.
War vorstelling im St. Joseffs KH, Schmerztherapie ?!
Zunahme der Schmerzen nach Jahreswechsel, Aufnahme im EV Krankenhaus. CT: Abszess im Bereich SCJ mit Brustwandabszess über M. pectoralis major und beginnender Mediastinitis (retrosternaler Flüssigkeitverhalt). Verlegung auf UKGM.
Bei der Aufnahme Fieber, hohe Infektparameter (Leuko 15, CRP 389 mg/dl) >> gleiche Operation, Blutkultur, antibiotikum (Tazobac + clindamycin).

![[05_Brustwand-Zwerchfell/Attachments/BalserSJI01.bmp]]
![[05_Brustwand-Zwerchfell/Attachments/BalserSJI02.bmp]]
![[05_Brustwand-Zwerchfell/Attachments/BalserSJI03.bmp]]
![[05_Brustwand-Zwerchfell/Attachments/BalserSJI04.bmp]]

initiale Versorgung

Hautinzision/Zugang: 6 cm gerade Schnitt ca. 1 Querfinger unterhalb Klavikular (J-Schnitt oder Eishocky-Stock-Schnitt wurde nicht angewendet, weil keine Präparation des pectoralis muskel in dieser Op erforderlich war).
Intraop. Befund: eitrige Arthritis SCJ, Gelenkkapsel aufgelöst, Abszesstasche in der lateralen Brustwand. Retrosternal mit Finger präpariert und Pus ausgeräumt. Nach Nekrosektomie einschließlich Resektion des Knochens an Sternum und Klavikular, VAC-Anlage.
Abstriche und Knochenstück zur Mibi (incl. Tbc) und patho (osteomyelitis?).
⦁ Weitere Behandlung:
⦁ regelmäßige VAC wechsel alle 3 Tage
⦁ Suche nach Infektfokus:
Konsil Fussambulanz. Fokus D3. Pat berichtet, dass er nach Weihnachten Rötung und Schwellung D3 rechts bemerkt habe. Er habe das Symptom nicht ernst genommen und sei noch schwimmen gegangen.
TEE Ausschluss Endokarditis

Im Paper Schneider2018 ein Fall verstorben POD 5 bei cerebral septic embolic ischemia and aortic endocarditis
Nachweis Staph. aureus im Blutkultur
Physiotherapie!!! besonders auf Schulterbewegung achten. „frozen shoulder“.

Verlauf

Im Verlauf weiterhin Staph aureus nachgewiesen. Nach Antibiogram Tazobac abgesetzt (penicillin resistent), weiter mit Clindamycin mono. Im Verlauf noch ein Keim dazu (???). Kurzzeitig Vanco. Witte auf Staphylex (Flucloxacillin) gewechselt.

Konzept von Witte: langzeitige Verbandwechsel, erst in OP, im verlauf ambulanter VAC Wechsel, wie bei Hr Lamprecht.

![[05_Brustwand-Zwerchfell/Attachments/BalserVerlauffoto.jpg]]

Im November 2021 radikale Debridement und Nekrosektomie und im Verlauf plastische Deckung des Defekts mit Pectoralis-Muskeln.

Literatur

Schneider 2018
Staged approach: extended debridement and necrectomy, negative pressure therapy (VAC), >> secondary en bloc joint resection and a pectoralis muscle flap obliteration of the chest wall defect.
Jackson 2013
sehr gute Darstellung der OP-Schritte.
Puri 2011
sehr gute OP-Atlas

![[wordpad_fqOj4OoeR4.png]]
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Verbinden Pectoralis muskel flap mit Schenkeln von M. sternokleidomastoideus.

Joethy 2012
Therapie empfehlung gemäß Ausdehnung der Arthritis.
Bei Einbeziehung von A. mammaria int. und thoracoacromial artery, die Pectoralis major muscle versorgen, soll Latissimus dorsi und rectus abdominis muscle als flap verwendet.
Abu Arab 2011
Classification of SCJ infection into 4 grades. also depending on presence of osteomyelitis!

id 202204101609
created 2022-04-10

Rippenverplattung Qamar

rippen

Stracos Platte: XL für die Verplattung der ventralen (breiten) Rippenabschnitte.
bei diesem Patienten konnte Platte mit Standard-Größe/Breite die Rippe nicht fixieren! Erfahrung: wenn Rippe breit wie mein Zeigefinger ist, soll man XL-Platte verwenden.

[[md_OP-Berichte2021-08-24]]

Schnittführung:
wenn Serienfraktur, zum Beispiel 3 Frakturen aneinander, Hautinzision entlang Dermatom wie Thorakotomie. Dann wird Muskelfaser M. latissi dorsi gespaltet. Trotzdem war diesmal nicht ausreichend, alle 3 Frakturen zu exponieren.
Wahrscheinlich bei lateralen Frakuren kann man die Schnittführung entlang ventraler Kante der latissimus Muskel machen, dann latissimus muskel von Brustwand lösen und dann alle Frakturen darstellen.

Bei Verplattung dorsaler Rippenfrakturen soll man darauf achten, dass der dorsale bzw. proximale Stumpf oder Restrippe lang genug ist (> 2 cm), damit die Platte aufgebracht werden kann. Achtung: dorsale ICR sehr schmal! wenig Platz für Platte und Zange zur Fixierung!!!
wahrscheinlich beser hier mit MatrixRib von Synthes

Nach Eröffnung eines ICR kann man mit Finger von innen die Fraktur tasten und beurteilen.

Wenn nötig, Platte mit dicker Mersiline Faden fixieren.

Lagerung für Versorung Sternoklavikulargelenks

Dateval-Grünwald Zugang, Kopf auf kontralaterale Seite, Arm auslagern

technik #operation #zugang

# Chest wall reconstruction

stability and air tight closure
PEFE / Gore Tex => Serom incidence higher

PeriGuard Patch in infectious field

If infeciton:

remove everything, debridement
antibiotikum, VAC-Therapie, Gentacor-Patch?!
im Verlauf Omentoplasty

Zwerchfellhochatand

neuralgische Myatrophie ist eine differentialdiadnose der idiopathischen Zwerchfellparese. Eine spotane Remission kan bis zu 24 Monaten nach Symptombeginn auftreten. ggf. neurologisch-konsiliarische Diagnostik
Die Gefährdung eines Patienten mit einseitiger Zwerchfellparese liegt u.a. in nächtlicher Hypoxämien durch die Ventilationsstörung im Liegen.
Indikation für Zwerchfellraffung: auffällige Bildgebung (Hochstand), spezifischer Leidensdruck, restriktive Einschränkung der Lungenfunktion (reduziete TLC, VC und FEV1, > 10% VC Abfall im Liegen gegenüber dem Sitzen)
Ein hoher BMI erhöht das Operationsrisiko, erschwert das „Herunterbringen“ des Zwerchfells und setzt Raffungsnähte einer besonderen BElastung aus mit Risiko für Rezidivs.
Eine Wurzelkompression C4 kann ursächlich für eine Zwerchfellparese sein. Eine Dekompression kann eine gewisse Restitutio erzielen. Suche nach ursächlicher cervicaler Bandscheibenvorfall?
Vor einer Zwerchfellraffung Abführmaßnahme, um den abdominellen Druck zu minimieren.
Fortlaufende Nähte oder mehrere Einzel-U/Z-Nähte, ggf. Kunstnetzverstärkung
Strikes Meiden von schwerem Heben und starker körperlicher Belast6ung für 4-6 Wochen. Eine frühe Belastung könnte die Spannung auf den Nähten erhöhen und zum Ausreißen führen.

DPQ Fragebogen Score Netz am Rand des Zwerchfells nach Rafting nähen zur Verstärkung Aber so wird Rest konstraktivität Zwerchfells beeinträchtigt, contra für Netz